Dokumentation och sekretess

Enligt patientdatalagen SFS 2008:355 3 kap 3 § har de som har legitimation skyldighet att föra patientjournal. I Sundsvalls kommun används dokumentationssystemet Procapita - dit legitimerad personal har direktåtkomst till patientens omvårdnadsdokumentation.

Skyldig att ta del av hälso- och sjukvårdsuppgifter och dokumentera är även den personal som biträder legitimerad personal och utför uppgifter via ordinationer och eller på delegering.

I Sundsvalls kommun har baspersonal, som utför hälso- och sjukvårdsuppgifter, skyldighet att föra patientjournal genom att:

• föra signeringslista för hälso- och sjukvårdsåtgärder (exempelvis för läkemedel, rehabilitering, mage och urinvägar)
• dokumentera i rapportblad för HSL.

Ta del av patientens journal

Då baspersonal inte har direktåtkomst till dokumentation i kommunens digitala journal, Procapita, skriver ansvarig sjuksköterska ut Hälsoplan och ordinationer och sätter denna i patientens "Vårdtagarpärm". I baspersonalens arbete ingår att ta del av denna dokumentation.

Procapita+ HSL

Till Procapita+ HSL finns ett antal olika handledningar (lathundar) framtagna för att underlätta och beskriva hur leg. personal ska arbeta i Procapita+ HSL i de olika modulerna.

All personal inom vård och omsorg omfattas av Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400, OSL) - vilket innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen inte får avslöja uppgifter, vare sig muntligt eller genom att lämna ut en allmän handling eller på annat sätt. För personal verksamma hos privata vårdgivare gäller istället bestämmelser om tystnadsplikt i patientsäkerhetslagen (2010:659).

Normalt krävs att personal har en vårdrelation till patienten för att kunna ta del av sekretessuppgifter i exempelvis en journalhandling. Läs mer om sekretess på Vårdhandboken.se Länk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster.. Se även om sekretess på Inloggad.

Samverkan med patienten

All vård ska utformas tillsammans med den enskilde patienten och i samverkan med närstående. I Sundsvall finns stor delen av vårdens dokumentation i digital form samt hos våra vårdgrannar som regionen.

Medgivande och samtycke

Det är viktigt att informera den enskilde om hur denna information hanteras på ett säkert sätt. För att vården ska kunna ta del av viktig digitala information ska den enskilde ge sitt samtycke. Ibland kan detta samtycke vara svårt att inhämta, på grund av olika sjukdomar som påverkan minne och beslutsförmåga.

I riktlinjen nedan beskrivs hur personal ska hanteras samtycke på ett säkert sätt och hur dokumentation ska gå till. I riktlinjen hanteras tillgång till Nationell patientöversikt (NPÖ), Pascal, användningen av nationella kvalitetsregister med flera.

SITHS-kortet är det verktyg som anställda i Sundsvalls kommun använder sig av för att uppfylla kraven på stark autentisering. Det innebär att en persons identitet kontrolleras med tvåfaktorsautentisering.

Hantering och ansvar kring SITHS beskrivs i rutinen nedan.

Hantering av behörigheter är ett viktigt område inom hälso- och sjukvården. Se dokument nedan.

Inom vård- och omsorgsförvaltningen har vård- och omsorgsnämnden fastställt hur dokumentation ska hanteras i förvaltningen.

Utlämnande av patientjournal

Det är patientansvarig sjuksköterska som ansvarar för utlämnande av patientjournal i Sundsvalls kommun. Ladda ner rutin, vägledning nedan hur utlämnande genomförs.